연속혈당측정을 이용한 혈당관리하는 법

연속혈당측정 AGP 보고서 읽고 활용하여 혈당관리 방법에 대해 알아보겠습니다.
연속혈당측정기를 사용하는 분들이 많아지면서 혈당측정으로부터 얻은 자료를 잘 해석하여 인슐린 요법이나 생활패턴을 교정하는 분들이 많아지고 있습니다.
다른 한편으로는 채혈침을 이용한 자가혈당 측정을 수행하지 않고 연속혈당측정(real time continuous glucose monitoring systems)을 이용하면 자동으로 혈당을 조절하는 것으로 오해하는 경우도 꽤 많습니다.

다회 인슐린 치료를 하는 경우 인슐린 용량조절을 위해 자가혈당측정은 적어도 3회이상 많게는 7회를 권고하기도 합니다.
연속혈당측정기는 혈당 측정에 따른 번거로움을 줄여주고, 혈당 패턴을 쉽게 파악할 수 있어 보다 효과적으로 혈당조절을 할 수 있습니다.

연속혈당측정기를 사용하고 있다면, AGP 보고서를 출력하여 결과를 저혈당이나 고혈당이 발견되는 시점에 대해 평가하고 음영으로 표시되는 (50% 또는 90% 범위의 값)부분에서 보이는 혈당 변동성에 대해 평가하고 이전 결과지와 비교해보고 공부하는 일련이 과정이 필요합니다.
연속혈당측정기를 사용하는 동안 최소 14일 동안 70% 이상 활성화된 데이터가 필요합니다.
하지만 생각보다 활성화된 데이터가 부족할 때가 많습니다.
3개월 동안의 평균 혈당, 목표 혈당에 속한 정도를 반영하기 위해서는 최소 14일간의 데이터가 필요하기 때문입니다.

 

리브레AGP보고서

혈당의 변동성은 36% 이하를 목표로 하고 있습니다. 
고혈당의 범위를 2단계 (>250mg/dL)와 1단계(>180mg/dL)로, 저혈당 범위도 2단계(<54mg/dL)와 1단계(<70mg/dL)로 나누어서 보여주고 있습니다.
Time in range(TIR)는 전체 검사기간 중에 70~180mg/dL 혈당값에 포함된 비율로 일반적으로 70% 이상에 도달하도록 하고 있습니다.
저혈당이 걱정되는 환자에게는 목표치를 50%까지 낮추어 설명하기도 합니다.

 

리브레AGP보고서

인슐린 용량 조절이 어려운 이유

1.초속효성 인슐린
초속효성 인슐린 용량을 결정하는 가장 기본적인 방법은 탄수화물 계산식에 따라 음식물 섭취에 필요한 인슐린 용량을 계산하고, 식사전 혈당이 목표 혈당에 비해 높다면 개별 환자의 인슐린 감수성 계수에 따라 추가로 교정하는 방법이 있습니다.

연속혈당측정으로 탄수화물 섭취량을 좀 더 효과적으로 확인하고 탄수화물 계수를 점검하는 것이 필요합니다. 
연속혈당측정을 이용하여 식사 직전부터 식후 4시간까지의 혈당 패턴을 연속혈당측정을 통해 확인하는 것입니다.
기저 인슐린이 적절하게 투여되었다는 전제하에 식사인슐린 용량을 수정할 수 있습니다. 
혈당의 반응곡선은 인슐린용량 이외에도 음식의 형태(닭백숙 양념치킨의 차이), 음식물의 위장배출속도, 활동량 등에도 영향을 받기 때문에 이에 대한 고려가 필요합니다.
1형의 경우 인슐린 감수성에 따라 끼니마다 필요한 인슐린 요구량도 달라지기도 합니다.
탄수화물 계산식을 적용하여 혈당관리를 하는 경우 연속혈당측정은 더 활용도가 높아지기도 합니다. 

인슐린 용량 조절하는 방법중에 인슐린 감수성 지수도 활용할 수 있습니다. 인슐린 민감도라도 표현하기도 하는데요.
만약 탄수화물 양에 적절한 초속효성 인슐린을 투약하였는데도 불구하고 4시간째 혈당이 높거나 낮다면 교정 계수가 부족하거나 많을 수 있습니다.
탄수화물 계수에 맞추어 인슐린을 조정했지만 혈당 패턴은 원하지 않는 방향으로 나타나는 경우도 흔합니다. 이는 음식을 조리하는 과정에 첨가된 양념등이나 음식이 위에서 머무르는 시간, 활동량 등도 식후 혈당에 함께 영향을 미치기 때문입니다. 
연속혈당측정기를 통한 실시간 혈당정보를 통해 정확한 식사시간을 지키는 것에서부터 메뉴를 선택하는 것까지 식사를 좀 더 자유롭게 하는 경향이 늘어나고 있습니다.
탄수화물 계수를 이용하고 지방과 단백질 등의 영양성분 섭취량에 따른 초속효성 인슐린 용법을 추가로 조정할 수 있습니다.
탄수화물 양이 같더라도 40g 이상 (눈대중;중간크기 계란 1개정도, 탁구공 2개정도) 단백질 또는 지방을 섭취할 경우 식후 6시간까지 고혈당이 지속되는 경우가 흔히 있습니다. 
탄수화물 계수를 잘 활용하는 경우에 탄수화물 양으로 계산한 초속효성 인슐린 요구량의 20~30%에 해당하는 용량을 식후 2시간 혈당을 보고 추가로 투여하기도 합니다. 

상담을 하다보면 같은 양의 단백질 또는 지방의 양이라고 하더라도 사람에 따라 혈당의 반응이 매우 다양하게 나타날 수 있어 지속적인 연속혈당측정 데이터를 토대로 인슐린 용량에 관심을 가져야 합니다.
연속혈당측정기의 장점은 추세화살표를 통해 혈당 변화 방향이나 변화 속도를 함께 알 수 있습니다.
혈당측정은 분당 측정이 되고 상승추세 화살표를 보이더라도 인슐린이 투여된지 4시간 이내라면 혈중에 잔존하는 인슐린 용량을 생각해야 합니다.
식후 2시간째 혈당만 보고 추가 인슐린 투여했을 때 인슐린이 혈중에 누적(insulin stacking)되어 저혈당을 유발할 수 있어 주의가 필요합니다.

2. 기저(기초)인슐린 용량조절
기저 인슐린도 마찬가지로 몸 상태에 따라 개별화해야 합니다. 하루 총 인슐린 요구량과 인슐린 감수성에 따라 영향을 받기 때문입니다.
특히 밤 사이에는 성장호르몬, 코티솔 같이 인슐린과 반대 작용을 하는 호르몬이 분비되기 때문에 새벽에 혈당이 상승하는 새벽현상을 보일 수 있습니다.

기저 인슐린 요구량이라는 연구논문을 읽은적이 있습니다. 

basal insulin requirement is ~30% of the total daily insulin dose in type 1 diabetic patients who use the insulin pump. Diabetes Care 2011;34:1089-90
일반적인 식사 패턴을 가지고 있는 경우 기저 인슐린 양이 식사인슐린 양과 같거나 많게 맞는 경우도 있습니다. 혈당추이를 더 자세하게 들여다보아야겠구나 생각이 드는 논문이었습니다.

저녁식후 밤 사이 혈당이 오르는 추세를 보인다면 기저 인슐린 용량을 증량하고, 밤 사이 혈당이 내려가는 추세를 보이면서 취침 전 혈당과 아침 식전 혈당의 차이가 많이 난다면 기저 인슐린 용량조절을 상담하는게 좋습니다.
새벽 3시부터 기저 인슐린 요구량이 증가하기 때문에 인슐린 용량을 결정할 때 새벽 혈당 체크가 필요할 때도 있습니다. 

연속혈당측정기를 이용하거나 자가혈당측정을 하면서 인슐린 주사를 하고 있을 때 알아두면 혈당관리에 도움이 됩니다.

 

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