당뇨 미세혈관 합병증 신경병증 망막병증 신장병증

당뇨병 합병증은 뇌에서 발끝까지 다양한 기관에서 생길 수 있습니다.

당뇨병 합병증 제대로 알고 예방하는 것이 중요합니다.

 당뇨병은 급성질환과는 달리 짧은 시간에 완치되지 않으며 혈당관리를 소홀히 하면 혈액 순환에 문제가 생기고 이로 인해 혈관벽에 콜레스테롤, 혈전 등이 쌓이고 혈관이 좁아져 당뇨병 합병증이 초래될 수 있다.

당뇨병 합병증은 크게 급성합병증과 만성합병증으로 구분할 수 있다. 

 

인슐린이 임상치료에 이용된 이래 급성 합병증인 당뇨병성 산혈증이나 고 삼투압성 혼수에 의한 사망률은 급격히 감소되고 있는데 반해 당뇨병 치료의 발전으로 인한 당뇨병 환자들의 수명연장으로 당뇨병성 만성 합병증이 심각한 임상적 문제로 대두되고 있다. 당뇨병성 만성 합병증은 발병 초기 거의 임상증상이 나타나지 않아 당뇨병 환자 자신도 합병증을 전혀 인지하지 못하고 지내는 경우가 많다. 일단 당뇨병성 합병증으로 인한 증상이 나타났을 경우 이미 상당히 진행된 상태이고 

대부분이 비가역적이어서 치료를 할지라도 원상태로 회복이 불가능한 경우가 대부분이다. 

 

일단 발병하면 대부분 진행을 늦출 수 있을 뿐 치료가 되지 않지만 혈당을 목표에 가깝도록 안정적으로 유지한다면 합병증 발병 위험을 줄일 수 있을 뿐 아니라, 일단 발병하게 되더라도 합병증의 진행 속도를 늦출 수는 있다.

따라서 당뇨병성 만성 합병증의 관리에서 예방과 조기발견 및 조기 치료가 매우 중요하다. 

 당뇨병의 합병증은 여러 형태로 매우 다양하게 나타나지만 공통된 원인은 결국 혈당이 정상보다 높아서 생기는 변화로 고혈당의 정도와 기간에 비례하며 신체 전반에 걸쳐서 나타난다. 당뇨병 상태가 오래되면 체내 여러 조직에서 병리학적 변화가 나타나는데 이러한 변화는 대부분 혈관조직을 침범하며 신경, 피부, 수정체에서도 일어난다. 

 당뇨병의 만성 합병증은 다음과 같이 분류할 수 있다.

 (1) 대혈관장애(macroangiopathy): 죽상경화증(atherosclerosis)
  - 관상동맥질환 및 심근병증
  - 뇌혈관질환
  - 기타 말초혈관질환

 (2) 미세혈관 합병증 혹은 소혈관장애(microangiopathy)
  - 망막병증(retinopathy)
  - 신장병증(nephropathy)
  - 신경병증(neuropathy)

 (3) 복합적 합병증
  - 감염
  - 피부병변 
  - 치료와 관련된 합병증
  - 당뇨병성 족부병병(diabetic foot)


이러한 만성 합병증의 발생기전은 아직 완전히 규명되지 못하였으나 현재까지의 여러 연구결과 점점 그 원인이 이해되고 있으며 이에 따라 치료의 가능성이 제시되고 있다.

 

 

1. 대혈관 합병증

 당뇨병에서의 대혈관 질환은 죽상동맥 경화의 가속된 형태로 흡연, 비만, 고콜레스테롤혈증, 고혈압과 같은 다른 위험인자가 수반된 경우 그 위험도는 증가된다. 이들은 연령에 비하여 빠르게 나타나고 빈도가 증가되는데 그 이유는 아직 밝혀져 있지는 않으나 혈관벽, 혈소판, 혈액응고인자, 적혈구 및 지방대사의 이상 등이 중요한 역할을 하며 흡연이나 고혈압 등 동반질환이 병의 경과 결정에 중요한 역할을 하는 것으로 생각된다. 

 죽상 경화성 병변은 동맥벽의 가장 내측인 내막에서 시작하며 지방선조(fatty streak), 섬유반, 복합병변순으로 나타난다. 지방선조란 탐식세포가 혈액으로부터 내막내로 침투되어 들어온 지질을 섭취하여 포말세포로 변화한후 집락되어있는 상태를 말하며 노란색을 띄고 동맥내강의 협착을 일으키지 않고 젊은이에서 흔히 나타난다. 시간이 흐르면서 이러한 지방선조는 특징적인 섬유반으로 변하게 된다. 이 병변은 평활근 세포와 섬유조직의 모자층과 이를 둘러싸고 있는 내피세포, 그리고 황색의 지질 및 세포 잔재물을 함유하고 있는 중심부로 구성된다. 병변은 주로 흰색이며 동맥내강으로 노출되고 동맥내강을 협착시켜 허혈 현상을 일으킬 수 있다. 

연령이 증가되면서 죽상경화성 병변은 더욱 진행하여 섬유반내에 혈관이 새로 형성되고 지질이 풍부한 중심부는 크기가 증가된다. 이후 병변은 내부로 파열되면서 혈전 발생으로 인해 갑자기 혈관이 폐쇄되기도 한다. 이때 동맥내강이 협착되어 임상적인 허혈증상이 유발되며 그 외에도 병변은 석회화와 괴양화될 수 있다. 

 죽상경화증은 초기에는 증상이 없으나 악화되면 동맥내강을 협착시켜 조직으로의 혈액공급에 장애를 가져와 허혈현상을 일으킬 때 임상적으로 문제가 된다. 또한 이 질환은 모든 큰 동맥에 올 수 있지만 관상동맥, 뇌동맥, 하지동맥에 발생할 경우 임상적으로 더욱 중요하다. 

 

어떻게 관리해야 하나요?

-정기검사 시행

(심전도, 혈중 콜레스테롤 검사, 혈압 측정--> 의료진과 상담하는 것이 중요)

-혈당, 혈압, 콜레스테롤 조절

-식사관리: 저지방, 저콜레스테롤, 저염식, 고섬유질 음식물 섭취

-규칙적인 운동

-체중조절

-금연

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당뇨합병증_안내책자캡쳐

2. 미세혈관 합병증

미세한 혈관에 혈액 공급이 어려워지고 조직에 산소 공급을 할 수 없게 되어 발생한다.

1) 당뇨병성 망막병증(diabetic retinopathy)
 당뇨병에 의한 실명은 선진국에서 25세 이후에 겪게 되는 실명의 가장 흔한 원인이 되고 있으며, 소아에서 발생한 제1형 당뇨병의 경우 거의 모든 환자가 20년 이내에 망막증을 발현하게 된다. 망막의 미세혈관에 혈액 순환이 떨어지고, 새로운 혈관들이 생기면서 망막에 변화가 생긴다. 초기에는 무증상이나 점점 시약 뿌옇게 보이거나 초점이 흐려지고, 이물질이 떠다니는 느낌, 검은 그림자가 보이며 시력은 더욱 떨어지고 실명까지 유발할 수 있다.

제2형 당뇨병의 경우 60%는 망막증을 가지며, 10%는 증식성 망막증이 발생하여 시력을 상실할 위험에 처한다. 당뇨병의 망막증은 철저한 혈당관리 프로그램으로 망막증의 발현이 억제되고, 특히 진행된 전증식성 망막증에 대한 레이저 광응고술은 실명으로의 진행을 90%까지 억제할 수 있다. 

 

어떻게 관리해야 하나요?

-정기검사: 당뇨병 진단시부터 매년 망막 검사를 한다.

-혈당, 혈압, 콜레스테롤 조절

-운동: 망막증이 있는 경우 압을 높이거나 신체 접촉이 심한 운동은 제한해야 한다.

  ※권장운동: 수영, 걷기, 고정식 자전거, 낮은 강도의 에어로빅, 지구력 운동

  ※제한운동: 아령, 역기 들기 복싱, 경쟁적 스포츠 등

-금연

2) 당뇨병성 신장병증(diabetic nephropathy)

신장의 작은 혈관들이 손상을 받아 점차 노폐물을 배설하지 못하게 되어 발생한다.

초기에는 무증상이나 진행하면 구역, 구토, 식욕부진, 피로감 증가, 가려움증, 부종, 혈압 상승이 나타난다.
당뇨병성 신장병증은 만성 신부전의 주요 원인으로, 만성 신부전으로 진행된 환자에서 5년 생존율은 20%로 다른 원인에 의한 경우보다 예후가 불량하다. 따라서 당뇨병성 신장병증의 초기단계에서 적절한 치료가 이루어져야 하며 특히 현성 단백뇨기에 도달하면 만성 신부전으로의 진행을 막을 수 없으므로 그 이전단계에서의 조기진단이 가장 중요하다.
치료로는 엄격한 혈당조절, 혈압조절, 저단백식이, 안지오텐신 전환효소 억제제 혹은 안지오텐신 수용체 차단제, 다른 신장기능 악화인자의 치료(요로감염, 폐쇄성 요로병증 등)등이 있다.

 

어떻게 관리해야 하나요?

-정기검사: 당뇨병 진단 시부터 매년 신장 기능 평가를 위한 혈액 검사와 소변검사를 한다.

  미세알부민뇨: 신장기능 변화를 초기에 발견할 수 있는 지표이다.

  (필요시 혈압약의 일종을 복용할 수 있다)

-혈압, 혈당, 콜레스테롤 조절

-식사관리: 저염식, 필요시 단백질 섭취를 제한하게 된다.

-금연

3) 당뇨병성 신경병증(diabetic neuropathy)

신경은 몸 안의 모든 신체 작용에 영향을 미치며 진행하면 신경의 기능이 떨어지고 손상된다.

 

감각신경 손상-손발 저림, 심한 통증, 찌릿한 느낌, 감각이 둔해지고 통증에 무뎌짐

운동신경 손상- 걷는데 불편하거나 균형 잡기 어려움

자율신경 손상- 소화기능이 나빠짐, 혈압, 심장박동 이상, 혈당 증상을 느끼지 못함

 지각신경, 운동신경, 자율신경 등 모든 신경이 침범될 수 있으나, 하지의 말단에 나타나는 지각운동 신경병증이 가장 흔하며, 발에 계속되는 외상, 감염 등으로 발에 괴저가 생기고, 장기입원과 하지절단으로 진행하여 심각한 문제를 제공한다. 
 치료로는 엄격한 혈당조절에 의한 질병의 2차 예방에 중점을 두고, 고통스러운 증상은 대증요법을 사용한다. 

당뇨병성 신경병증은 감각신경, 운동신경, 자율신경계의 손상을 의미한다. 감각신경이 손상되면 발에서 느끼는 온도, 접촉, 통증에 대한 감각이 떨어진다. 감각신경병증으로 인해 감각을 잘 느끼지 못하는 상태에서 발생한 발의 상처, 물집, 부상은 발 궤양을 초래하는 일차적인 원인이 된다. 
운동신경병증이 있는 경우 근위축 또는 근 소모로 발의 변형이 오며, 발목 움직임이 감소하여 걸음걸이에도 영향을 줄 수 있다. 또한 발바닥에 비정상적으로 높은 압력이 가해져 발 궤양을 초래하거나 기존의 발 궤양을 악화시킨다. 자율신경병증이 있는 경우 땀과 혈액 흐름의 조절 능력이 감소되어 피부가 건조해지고, 갈라져 세균의 침입 경로가 된다.

발의 신경병증 증상
찌릿찌릿하거나 찌르는 듯한 감각, 화끈거림, 차거나 시림, 칼로 베이는 듯한 느낌이 나타날 수 있다. 이러한 감각이상은 양측이 대칭적으로 발생하고 발끝에서 시작하여 점차 위로 올라오게 된다. 
통증은 밤에 더 악화되는 특징이 있다. 심한 경우에는 양쪽 발의 감각이 무디어지거나 아예 느껴지지 않을 정도가 되어 차가운 물과 뜨거운 물을 구분하지 못할 수도 있다. 다리에 힘이 빠지거나 감각이 무디어지고, 간혹 몸의 균형이 안 잡혀서 걷는데 불편을 느낄 수 있다. 이러한 증상이 나타날 때는 적극적인 검사와 치료가 필요하다.

공복혈당(100~125mg/dl)에서도 당뇨합병증이 대부분 온다는 논문이 2014년 발표되었다.
혈당조절이 된다고 할 수 있는 환자에서도 만성통증, 저림 증상, 화끈거리거나 간질거리는 증상을 호소하는 환자들이 있다.

말초신경병증(Diabetic Polyneuropathy)
말초신경병증은 가장 흔하고, 많이 오는 것이지만, 그것보다는 가장 먼저 온다는 것이 중요하다.
말초신경병증을 막기 위해선 "조기검사"를 통한 "조기발견"이 무엇보다 중요하다.

NCV(Nerve Conduction Velocity test)
말초신경병증을 진단하는데 가장 기본적인 검사이지만, 이는 유수 신경섬유의 기능을 평가하는 검사도구로서 직경이 가는 무수신경섬유의 손상(C-Fiber)이 의심되는 경우에는 신경전도검사가 실질적인 도움을 주지 못하는 경우가 많다.

이를 보완하기 위해 정량적 감각검사(Quantitative sensory test; QST)가 고안되었고 이는 환자의 협조와 주의 집중이 필요하기 때문에 검사실 환경이나 검사자와 검사 당시 환자의 정신심리상태에 영향을 받기도 한다.

 

임상에서는 말초신경병증을 막기 위한 조기발견으로는 Ab Fiber와 Ad Fiber 정도까지는 가능하다.
하지만, 수초(Mailine)가 없어서 가장 얇고, 전달 속도가 가장 느린 C fiber에 대한 진단은 현실적 수가로는 불가능한 경우가 많다. C Fiber(감각/자율신경)는  Aa(운동신경)/Ab(감각신경)/Ad(감각/자율신경)에 비해서 가장 먼저 소실되기에 말초신경병증을 조기 진단하기에 가장 중요한 신경섬유이다.


C-fiber를 검사하기 위해 정략적감각검사가 인정비급여로 잡혀 있다. 정량적감각검사는 환자의 협조가 필요한 검사라는 단점이 있다. C-fiber를 검사하기 위한 노력으로 현재는 EEG장비가 최선이다.
위의 C-fiber를 간단하게 검사하기 위한 방법을 연구한 끝에 자율신경에도 C-fiber가 교감신경과 연관되어있다는 사실을 알게 된다. 자율신경의 교감신경에서도 C-fiber가 역할을 하는 사실을 착안해서, 특히 발한기능역할을 한다는 사실을 이용해서 만든 검사방법이 족부수분검사(뉴로체크)이다. 

 

어떻게 관리해야 하나요?

-정기검사: 당뇨병 진단 시부터 매년 감각 및 운동 신경 검사를 한다.

조기에 진단하여 치료를 시작하면 당뇨병 신경병증 발생을 지연시키거나 예방할 수  있으며, 통증을 조절하고, 당뇨병 발 질환이나 절단을 예방할 수 있다. 증상이 심한 경우 증상을 완화하거나 도움을 줄 수 있는 약물을 처방받아 복용할 수 있다.

-혈당, 혈압, 콜레스테롤 조절

-금연

-금주

 

 

 

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3. 당뇨병성 족부병변(diabetic foot)
 
 당뇨병에 합병되는 신경장애 또는 혈행장애 등이 단독 또는 복합적으로 작용하여 발에 상처를 받기 쉬우며, 감염이 치유되지 않으면 하지를 절단하여야 하는 경우도 있다. 그러나 자기 관리 기술의 함양, 적절한 신발 사용, 조기치료 등으로 절단을 크게 감소시킬 수 있다. 
 예방을 위하여 평소에 발을 깨끗이 하는 등 위생관리를 교육시키고, 정기적으로 발을 관찰하고, 엄지발가락에 대한 진동감각 및 족부 반사를 검사한다. 이상이 발견되는 고위험군에 대하여는 철저한 혈당관리와 함께 발에 상처가 생기지 않도록 적절한 신발을 착용하게 하고, 감염이 생긴 경우에는 조기에 안정을 취하게 하고, 항생제로 치료하는 것이 필요하다. 

건강한 발은 다음과 같다.
-발가락과 발 뼈의 변형이 없고, 통증이 없다.
-티눈, 굳은살, 물집이 없다.
-피부색이 고르고 발바닥이 분홍빛이다.
-땀이 적절하게 나고, 감각을 잘 느낄 수 있다.
-발목 관절이 유연하고, 구부렸다 펴는 것이 원활하다.

당뇨병성 말초혈관질환으로 인한 부적절한 혈액순환은 발의 궤양과 절단의 중요한 위험인자이다. 
혈액순환이 잘되면 산소와 영양분이 원활히 공급되므로 발의 세포와 근육이 튼튼하게 유지되고, 발에 상처가 나도 빠르게 치유된다. 그러나 혈액순환이 좋지 않으면 산소, 영양분, 항생제 등을 감염 부위로 전달하는데 어려움이 있기 때문에 발에 상처나 화상 등이 잘 치유되지 않아 궤양으로 진행되고, 발의 절단 위험도 높아진다. 
당뇨병 환자의 말초혈관질환의 유병률은 약 10~40%이며, 특히 다리 궤양 환자는 50% 정도가 말초혈관질환이 있다. 따라서 발의 혈관 손상 증상을 점검해 보고 문제점을  발견하면 진료 시 문의하도록 한다.

발의 혈관손상 증상
-발과 다리가 차갑다.
-걸을 때 주로 다리가 아프고, 저리며, 쉬면 좋아지는 상태가 반복된다.
-다리에 힘을 주거나 잠잘 때 한쪽 또는 양쪽 다리가 모두 아프고 저리다.
-다리에 있는 털이 점점 없어진다.
-발의 피부 두께가 얇아지면서 하얗게 빛이 난다.
-발을 가슴 높이로 올렸을 때 창백하다.
-발가락을 수 초간 압박한 후 피부색이 정상으로 돌아오는데 6초 이상 소요된다.
-발과 다리의 맥박이 촉지 되지 않거나 약하다.


발 관리의 10가지 원칙
 - 매일 주의 깊게 발을 관찰하여 상처가 있는지 확인한다.
 - 어떤 종류의 열도 발에 가해져서는 안 되며 더운물을 사용할 때에는 반드시 
   정상인에게 온도 확인을 부탁한다.
 - 발을 항상 청결하게 하고 발가락 사이를 잘 건조한다.
 - 발이 너무 건조할 때에는 크림이나 바셀린 등으로 마사지한다.
 - 맨발로 다니는 것을 피하고 반드시 면이나 모로 된 양말을 매일 갈아 신는다.
 - 잘 맞는 신발을 신고, 넉넉하고 통풍이 잘되는 신발을 신는다.
 - 압박을 가하는 내의나 양말의 착용과 오래 서 있는 자세를 금한다.
 - 발톱은 넉넉하게 한일자로 깎는다.
 - 티눈이 있을 경우에는 반드시 병원에서 치료한다.
 - 매일 발에 상처가 있는지 확인하여, 상처가 있을 시에는 병원에 오도록 한다. 

 

감사합니다.